Ego Stephanus de Lutschman filius Stephanido pro memoria vniuersis presentes litteras inspecturis, quod ego ob remedium anime mee, et ob reverenciam Virginis Gloriose, vnum mansum in villa Lutschman situm dedj Ecclesie Beate Virginis de Monte Sancte Marie cum omnibus ad ipsum pertinentibus, pomerio, agro, et quidquid est, quod ad ipsum dinoscitur pertinere; tali condicione adiuncta, quod quandocunque ipsi Ecclesie, Abbati scilicet vel Conuentui tres marcas dedero monete cvrrentis in provincia, et qui in Kedhel fuerint acceptabiles et datiuj, extunc mansus meus ad me et heredes meos libere reuertetur. Et vt hoc Ecclesie ratum permaneat, presentem litteram de consensu pleno vxoris mee et beneplacito Abbati et Conuentui dedi sigilli mej mvnimine roboratam. Datum apud Montem Sancte Marie anno Domini MşCCşLXXşVş in die Sanctorum Innocentum.

(Eredetie bőrhártyán; melynek pecsétje elveszett, a budai kir. kamarai levéltárban.)