In nomine Domini nostri Jesu Christi Amen. Anno a nativitate eiusdem millesimo ducentesimo sexagesimo; Indictione tertia, die septima intrante Junio. Regnante domino nostro Bela Serenissimo Rege Vngarie; temporibus domini Rogerii venerabilis Spalatensis Archiepiscopi, Nicole Desse, Nicole Duymi et Come Petri Camurci Judicum.

In nomine eterni et summi Dei Amen. Anno incarnationis eiusdem millesimo ducentesimo sexagesimo; Indictione tercia, decima die intrante Februario. Temporibus domini Rogerii venerabilis Spalatensis Archiepiscopi, Miche Madii, Alberti Januj, Michaelis Leonardi Judicum; Ticha relicta Miche Stosce sane et memoriter loquens, licet infirmitate gravata, integro tamen sensu et bona memoria, timens, ne ab intestato decederet, tale sibi ordinavit fieri testamentum. Imprimis dixit stb. Et dixit, quod etiam omnia instrumenta, que eius nepotes filii Stani, qui ipsa eis, vel ipsorum patres vel matres de supradictis rebus fecerant, irrita et vacua permaneant et nullam vigoris obtineant firmitatem. Quibus omnibus Elias Stani, qui illic presens erat, contradixit, negavit, et se sub protectione Curie, et suos fratres et sorores posuit dicens, suam avam non recte esse locutam. Item predicta Ticha etc. Actum in domo ipsius Tiche in presentia Nicolai quondam sacriste, eius patris spiritualis, Dese Michaelis, Philippi Cuse, Laurentii Deue et plurium aliorum. Ego Geruasius Grubessce scripsi.

Et ego Lucas Spalatensis Canonicus, Juratus Communis, hijs interfui et audiens a predicta Ticha rogatus hoc breve scripsi. Actum infra ambas portas presentibus Stanicha Venitumre, Jacobo Petri testibus ex aliis.

(XVII. századi hiteles jegyzői másolatból, mely a bécsi császári titkos levéltárban őriztetik.)