In nomine Sancte et Individue Trinitatis Amen. Anno Domini M.CC.LIV. Pontificatus domini Innocentii Pape quarti, Indictione XII. civitate Ancone die XV. mensis Septembris. Nos Gufferatus Guarcignellus Civitatis Ancone Potestas stb. super exhibita nobis petitione domine Bellavederis uxoris Matthei Gozonis dilecti nostri civis Anconiani, nomine ipsius sui viri plene deliberantes, que petebat sibi pro dicto suo viro, et per eum fratri sui viri licentiam exiberi per nos et Commune Ancone nostrosque successores, capiendi, reprehendendi et manutenendi de bonis et rebus hominum Ragusie usque ad quantitatem septuaginta librarum Anconitanarum pro rebus ablatis dicto Mattheo suo viro in banzone sive nave Sergii de Ragusia apud portum Inganatorum a piratis sub protectione et fraudalenta occasione, dolo et machinatione adhibita a prenominato Sergio et sociis seu marinariis de Ragusia dicti banzonis seu navis, prout allegabat taliter esse probatum. Cum Commune Ragusie fuerit sequestratum per Ambaxatores et litteras Communis Ancone stb. stb. (a kért engedély neki megadatik.)

(Eredetie a bécsi cs. kir. titkos levéltárban.)