Capitulum Zagrabiensis Ecclesie omnibus presens seriptum inspecturis salutem in Domino. Ad vniuersorum noticiam harum serie uolumus peruenire, quod constitutis in nostra presencia ab una parte Gyan Comite filio Comitis Vid de Modros, et ab altera Perincholo Potestate de (Mon)te Grech uice et nomine Domini Rolandi Bani tocius Sclauonie, idem Gyan Comes confessus est, se uice et nomine uxoris sue, filie scilicet Alexandri Comitis, dotem eiusdem et res parafarnales, ipsi ex parte prioris mariti sui Ratoldi, videlicet filij predicti domini Bani debitam et debitas, plenarie recepisse, eodem Bano persoluente, prestandoque eiusdem dotis et rerum parafarnalium solucionem sibi factam idem Gyan Comes se obligauit ad expediendum dominum Banum ab omni, quam contingeret questione. In cuius rei testimonium presentes ad instanciam parcium contulimus sigilli nostri munimine roboratas. Datum in quindena Resurreccionis Domini, anno eiusdem M °CC°LX° sexto.

(Eredetie bőrhártyán, melyről a pecsét vörös-zöld selyemzsinóron függ; a budai kir. kamarai levéltárnak Zágrábban lévő részében.)