Nos dominicus sacerdos rector ecclesie de Capulna vicearchidiaconus Gumuriensis damus pro memoria, quod feria secunda proxima ante festum Filippi et Jacobi apostolorum Mychael filius Cosme de villa Ponyth, cuius factum magister Jacobus filius alexandri dominus suus super se assumpsit, debet a nobis tamquam Judice et a quadam muliere Elena nuncupata de iudicio sex marcarum coram nobis se expedire. datum feria secunda proxima ante festum beati Georgy martiris.

Kivűl: Pro quadam muliere Elena nuncupata contra Mychaelem de villa Ponyth ad feriam secundam proximam ante festum beatorum fylippi Jacobi (így) apostolorum.

Hártyán, zárlatán pecsét nyomaival; eredetije Lapispatakon, a Keczer cs. ltárában. Közli: Deák Farkas.