Nos comes Thomas curialis castri ferrey damus pro memoria quod in testibus miske iudicauimus uiginti homines iuxta miske prestare sacramentum tercia feria post festum omnium sanctorum quorum nomina hec sunt, andreas de uilla Simun, detlep de gherce, chorlat filius varoud, Stephanus filius Bartholomey, petrus de oluzka, hete iobagio alexandri pater sacerdotis de kuchuc, Cheke, ders de mester, petrus filius... anus de duka, georgius de miske, Erne de ghunuc, Eturhen de pog, clemens de gherce et Sikiso, ghuke de miske, Paul filius Purke de Balase, Voseud de Shuhtor, ceighe de duruske, fabianus filius Manseu de Balase, Akur de gherce.

Kivűl: datum pro memoria.

Foltos hártyán, zárlatán a pecsét helye alig látszik. Eredetije a N. Muzeumban. Közli: Nagy Imre.