Serenissime princeps domine graciosissime, habeo quasdam porciones possessionarias in possessionibus Chychyr Wyfalw et Wayanth vocatis in Comitatu de Wngh existentibus habitas, In quibus Numero vix decem Jobagiones habeo. Quiquidem Jobagiones penuria et charistia victualium in tantum fuerunt oppressi et depauperati vt coacti fuerunt ex glandinibus panes conficere et eiuscemodi panibus ex glandine factis vesti (így), bobus autem ipsorum sine vllo condigno precio quibus aratra exercent hinc inde disuenditis et disperditis ne fame perirent, eorumdem tandem Exiguo precio panes sunt necessitate compulsi emere et eorum vitam sustentare. Qui modo adeo pauperes facti sunt cum boues iam ipsorum ex premissa necessitate vendiderunt, vt nisi Maiestas vestra ipsis auxilio et opitulamine affuerit, cogantur mendici fieri. Supplico igitur Maiestati vestre tamquam domino graciosissimo vt ipsa dignetur prefatos decem colonos nunc ibidem commorantes et deinceps illo morandi causa aduenturos vt aliquantulum porciones mee possint populorum augmento decorari octo saltem annorum spacio a quauis solucione census exonerare.

Papíron, kelet, név és pecsét nélkűl; úgy látszik, ez a fogalmazvány volt; megvan a Csicsery cs. ltárában. Közli: Nagy Gyula.